「人類的資源從來不缺乏，缺乏的是人類的意志力。」（馬丁路德金恩）
相信大家都有看過迪士尼電影Zootopia動物方程式，其中我最喜歡的人物，莫過於DMV車輛駕照管理局裡工作的可愛樹懶們，動作緩慢、不疾不徐、連笑聲都是慢慢地哈哈笑，為大家留下深刻的印象，而這也引起美國大眾的共鳴，畢竟美國DMV裡面的官僚跟無效率，每次去排隊都得繞著外圍排一圈的現象實屬常見，只要必須到DMV報到，不在裡面拖個三四小時絕對出不來。
但是，美國醫療體系裏面，有一個奇特的象牙塔，卻是充斥著各式各樣的樹懶員工，和DMV相比，可說是有過之而無不及。先聲明，我相信這體系裏面也有辛苦工作，努力付出的好醫生，但今天來聊的是這個龐大卻即將癱瘓的醫療體系問題。在美國醫療體系裏面，他們用納稅人繳的錢，領政府給予好到不行的福利，事少錢多離家近，做的多爛都不會被開除，爽幹之後還有退休金，把浪費醫療資源擴充到另一境界，這有夠好康的工作地點，叫做退伍軍人醫院，也就是美國人俗稱的VA Hospital。
美國對於這些曾經為國家打過仗、退役下來的軍人十分敬重，給予他們以及其家人終身津貼，算是對於他們保家衛國致謝。龐大的VA系統裡面，每年光是醫療的部分，政府的預算就是$650億美金，服務將近5900萬病人。VA在全美設立各個分院，並和美國各大教學醫院合作，規定在這些教學醫院的住院醫師必須來VA值班看病人，以確保醫院的醫師品質。而這些退役軍人也在VA的保護傘下，以極低的價格獲取醫療服務，有時候，便宜到近乎免費。舉個例子來說，治療C型肝炎的藥物CURES是2014開發的新藥，一顆市價大約1000美金左右。但是在VA體系裏面的病人，不論種類，一顆藥就是8塊美金，包括上述的C型肝炎在內。而以我們牙科來說，給予VA病人的病人預算也是幾乎無上限，病人一毛錢也不必付，不論是植牙、抽神經、牙套，都是含在此保護傘內。
在VA任職的精神科美女醫師艾莉絲坦言VA這樣的慢動作體系，對於她的精神科疾病的病人有著非常大的益處。原因為精神科病人需要長時間觀察和治療，而許多VA的病人也因為這樣的大環境，外加醫生的努力治療，而有著許多明顯的進步。但其他科別卻沒有那麼幸運，查理是在NYU醫院住院醫師訓練的神經內科醫師，在NYU專科訓練的三年，有1/3的時間都待在VA體系下的醫院。他告訴我說，和NYU旗下的Tisch Hospital相比，兩個地方真的是天差地別。NYU醫院節奏步調快，病人好像怎麼看也看不完，永遠像在作戰模式。但整個醫療體系卻也都戰戰兢兢，從護士、助理、或是和各大部門溝通等，全都是按照曼哈頓的步調來快狠準的行走。VA的病人，相對之下比NYU的病人少一半，卻像是另類的工作度假狀態，乍看之下輕鬆，但問題是，醫生大部分的時間都花在和樹懶員工以及樹懶部門搏鬥上面。查理說，他在VA當醫生，但是同時身兼秘書、經理、護士、跑腿的助理等等五花八門的工作，比如要求拍MRI、X光片，一個星期後卻還都沒有下落，連醫生要求的驗血報告都要三催四請還出不來。打電話到該部門，甲小姐今天請病假、乙先生還在墨西哥度假，唯一只剩下丙先生，而他剛好不在位置上，也不知道甚麼時候會回來。我另外一位資優生牙醫朋友塔小姐也在VA制度的醫院待過，她直截了當的告訴我說，「你必須要有心理準備，這像是在醫療版本的DMV裡面工作。」
根據CNN的報導，幾年前美國的VA也因此而出了一大醜聞。姑且說任何一個需要到VA就診的退伍病人，想要拿到預約的平均等待時間是112天。位於亞利桑那州的鳳凰城裡的VA，就因為嚴重的延誤而導致300多位病人等到海枯石爛，身體不堪負荷而過世。但此新聞一爆出，才發現這只是冰山的一角，這龐大緩慢的醫療體系開始爆出一件件令人心寒的醜聞。據說VA系統裡面有兩套病人等待名單，一套是給官方用的，以造假的手法讓名單上的病人看起來沒那麼多，另一套名單則是祕密的實際名單，不公開也不公布，而大部分的病人就死在這祕密地等待名單上面。
但除了漫長的病人等待系統之外，缺少適當的員工懲處制度也是VA的另一大問題。以美國私人診所來說，員工通常給的薪水較高，若表現傑出，好的老闆也會給予適當的加薪制度。員工的工作量較大，工時較長，福利也較少。懲處制度有老闆在管理，適當時候炒你魷魚。而和私人診所相比，由於VA的員工都有工會的保護，薪水也許不如私人診所來的高，但工時較短、病人較少，福利較多。但就某方面來說，因為沒人看管，很少員工受到處罰，幾乎更難會被炒魷魚，等於是員工變大爺，浪費資源的墮落人性也就得以在此大力發揮。
在私人診所，你敢浪費或偷拿老闆的錢就等著被開除，一分一毛如何使用的錢都得報告清楚。但在VA體系裏面，付費的是廣大的美國人民，這民脂民膏濫用了一點也不痛，也沒人會勘查清楚，因此，在密西西比州，便發現VA系統裏有數百萬員工即便在醫院裡工作有不良紀錄，依然被給予好幾年的有薪假期（附帶一提，美國平均一年的有薪假期為兩個禮拜）以及年終獎金。好比兩位G.V.Montgomery地區VA的外科醫師，一人年薪$50萬美金起跳，就放了兩年的有薪假，買單人則是乖乖繳稅的美國公民。除此之外，VA也有著非常浮濫的獎勵制度。年終獎金不再是獎勵努力的好員工，而是變相地成為員工應得的福利。根據USA Today的報導，光是2015年就給出了$1.17億美金的年終獎金，由將近19萬員工獲得，而其中許多高階的VA員工，即便爆出醜聞、將被革職、表現不佳，卻依然都理直氣壯地領取這些年終獎金。在年終考核時，99.7%的員工考績也都是合格以上，追究過去四年，也沒有任何一位經理級以上的高層員工有著負面的考績。若爆出醜聞或是必須離開，VA也會想盡辦法來個經理職位大風吹，然後想盡辦法不影響到顏面。
醜聞爆發之後，美國國會兩年前提出的改進方式，是撥款100億給VA系統，讓VA旗下的退伍軍人可以看非VA系統的醫生好縮短病人等待的時間。但不幸的是，該法案並反倒讓等待時間變長。一方面因為非VA系統的醫生做手術或治療之前必須先向VA申請核准，而這步驟就得花非常久的時間。即便核准之後，要讓VA付費更是比登天還難，很多時候非VA的醫生都已經手術完畢，卻等了一年都還拿不到錢。因此，許多醫療系統拒絕和VA系統合作，最後犧牲的當然是這些退伍病人的醫療品質。
我相信在這體系之下，也是有好的醫生和其他醫療人員正在按部就班的工作，努力地幫助病人，卻被這無效率的系統打敗。悲哀的是，這龐大的VA醫療體系，牽扯著太多的利益，至今除了當時醜聞爆炸時頭頭下台之外，至今還沒人真的敢拿它來開刀。而VA系統其實就像是一台生鏽的機器，在官僚體系的保護傘之下，狗屁狗屁倒灶的弊案之下，依然日夜不停的緩慢運轉著。
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